脳血管内治療


脳血管内治療とは?

 脳血管内治療とは、鼠径部(足の付け根)や肘の動脈から挿入したカテーテルを用いて行う治療のことを言います。
 脳へ向かう血管は、心臓から大動脈を経て、左右の頚動脈、首の骨に沿って上行する左右の椎骨動脈の計4本の血管からなります。これらの血管は頭蓋骨の穴を通って頭蓋内に入り、脳の表面や溝の間を走行します。開頭手術の場合には、脳組織、脳神経や脳血管を可能な限り損傷せずに手術をする必要があります。脳の表面から非常に深い場所にある血管や、出血などで脳がむくんでいるときなどを治療する際は、脳へのダメージが起こりやすくなります。そのような時に血管の中からアプローチするカテーテルを用いた血管内治療は特に有効になります。
 具体的には大腿動脈(足の付け根)から、直径2㎜程度のガイディングカテーテルと呼ばれる太めのカテーテルを挿入し、それを目的の血管の手前まで誘導します。さらにこのガイディングカテーテルの中に直径0.5㎜程度のマイクロカテーテルと呼ばれる細いカテーテルを用いて目的の部位まで到達させ、それを利用して治療を行います。
 脳血管内治療の一番のメリットとしては、体にメスを入れる直達手術と違い、頭や首を切開したり、骨を外すことがなく、患者さんにとって身体的な負担が少ない治療です。特に高齢者や全身麻酔ができない方には有効です。

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脳血管内治療の対象

①脳梗塞に対する血栓回収術

主幹動脈(脳内の太い血管)が詰まるような大きな脳梗塞の際に、詰まった血栓を体外に取り出すことにより血管を再開通させます。現在、重篤な脳梗塞の場合の最も有効な治療方法とされています。時間的に制限があり、一般的に発症してから8時間以内が適応とされます。

②脳動脈瘤に対するコイル塞栓術

マイクロカテーテルを動脈瘤内に挿入し、プラチナ製のコイルを充填して破裂するのを予防します。
破裂する前に予防的に行う場合と、破裂した動脈瘤に対して再破裂を予防するときに行います。

③頚動脈狭窄症に対する頚動脈ステント留置術

脳梗塞の原因の一つに頚動脈狭窄症があります。脳梗塞の予防のために狭窄部でバルーンを用いて広げ、さらに金属のステントを用いて拡張を維持し、血流を改善させます。

④その他(脳血管攣縮、脳腫瘍、AVM、AVFなどに対する治療)

上記以外の疾患にも血管内治療が行われます。そ れ自体で根治(治癒)を目指すためのものや、外科 手術や放射線治療の補助的な治療として行われる こともあります。

①脳梗塞に対する血栓回収術

血栓回収術とは?

 最近、脳梗塞の治療としてカテーテルを用いた血栓 回収術が話題になっています。血栓回収術が行われ る以前は、急性期脳梗塞治療としてtPA(組織プラス ミノーゲンアクチベータ)と呼ばれる急速に血栓を溶 解させる点滴を静脈から投与していました。この治療 により、発症から3か月後には3~4割程度の人があ る程度自立した生活を送れるようになっていました。

どのような治療を行うのか?

 具体的な治療の対象の方は、脳梗塞を発症してか ら8時間以内で、大きな脳血管(内頚動脈、中大脳動 脈など)の閉塞の症例が対象となります。もちろんそ の他、過去の病気や、普段飲んでいる薬、血液検査の 結果などで行えない場合もあります。治療方法として 鼠径部からガイディングカテーテルという直径3㎜程 度のカテーテルを挿入し、頚動脈まで誘導します。そ こからマイクロカテーテルや、血 栓吸引用のカテーテルを閉塞部 位まで誘導し、血栓を吸引器を 用いて吸引したり、ステントリト リーバーと呼ばれる金属のステ ントに血栓を絡ませてステントと 血栓を一塊にして血管から摘出 します。脳梗塞に至る前に血流 が再開すれば、治療直後から麻 痺などの症状が改善することが あります。しかしながら、特に太い血管(内頚動脈など)閉塞によ る梗塞の方にはほとんど効果がないともいわれ、脳梗 塞治療の課題でした。  カテーテルを用いた血栓回収術も以前から行われ ていましたが、なかなか、tPAと比較してよい成績が 得られませんでした。しかし、カテーテル機器の発達 により2014年以降tPAの単独治療と比較して、血栓 回収術がより良い治療成績を出せるようになってきま した。地域、施設により多少の差はありますが、現在で は3か月後の自立生活ができる人は5~6割程度に 改善してきています。

Time is Brain!

 脳梗塞の治療はカテーテル治療に限らず時間との 勝負になります。とにかく1分1秒でも早く治療を受 けることが、その後の回復を大きく左右します。脳梗 塞を疑う症状【運動麻痺(目をつむった状態で、両腕 を前にまっすぐ出して、両手を上に向けて10秒保持 できない)、構音障害(ろれつがまわらない)、顔面麻 痺(顔の左右非対称)など】があれば直ちに医療機関 を受診するか救急車を要請しましょう。

救急搬送時のMRI検査

救急搬送時のMRI1と2

図①の矢印で示した白くなっている部分が脳梗塞を起こした所です。この部分を流れている血管に血栓ができたため、脳に血液が供給されず壊死しかかっています。

図②がMRIで撮影した血管です。矢印で示した部分から上の血管が写っていません。ここ で血液の流れが止まっていることがわかります。

術中の血管造影

術中の血管造影

①術前
術前の血管撮影では、MRIで撮 影した写真と同様に矢印から先 の血管が写っていません。

②術中
血栓で詰まっている血管まで血 栓吸引用のカテ-テル等を挿入 し、血栓の吸引、摘出を行いま す。

③術後
血栓が取り除かれたことにより 術後の血管撮影では、術前では 写らなかった矢印から先の血管が写るようになりました。

②脳動脈瘤に対するコイル塞栓術

「脳動脈瘤」と「くも膜下出血」

 脳動脈瘤とは、脳の動脈の壁の一部が風船のように膨らんでくる状態です。人口の約2~6%程度の人にあると言われており、ほとんどの人は無症状で一生経過することが多いといわれています。しかしながら一旦、脳動脈瘤が破裂するとくも膜下出血を起こしてしまいます。くも膜下出血を起こしてしまうと1/3の方は、治療の有無にかかわらず命を落としてしまうとされます。また、1/3はなにかしらの後遺症を残すとされ、破裂する前と同じような生活が出来るのは1/3程度と非常に大変な病気です。
 破れやすい要因としては、動脈瘤自体の要因と、生活習慣などに起因する要因があります。動脈瘤の要因として、サイズが大きいもの、形がいびつなもの、多数あるもの、脳動脈瘤のある場所(前交通動脈、後交通動脈分岐部など)が挙げられます。
 また生活習慣などの要因として、高血圧、喫煙などの方が破裂しやすいと考えられています。大きくなって脳神経の圧迫症状でわかることもありますが、ほとんどは無症状なので、脳ドックやたまたまMRIなどで検査した際に見つかることが多いとされています。たまたま脳動脈瘤が見つかった場合には、脳動脈瘤の要因(大きさ、形、数、場所)と患者さんの背景(年齢、現在の健康状態)などを考慮して、治療するか、様子を見ていくかを決めます。
 治療を選択する場合、現時点でお薬などの内科的治療では破裂を完全に予防することは難しく、外科的治療が行われます。

未破裂脳動脈瘤
脳ドックで見つかった未破裂脳動脈瘤の血管造影

脳動脈瘤の外科治療

 外科的治療には次の2種類があります。
①開頭によるクリッピング術(頭の骨を開けて脳の溝に沿って走っている動脈をたどっていき、脳動脈瘤まで到達し、チタンという金属の小さな洗濯ばさみのようなクリップで動脈瘤の首根っこの部分を閉塞させ、破裂を予防する方法)
クリップ脳動脈瘤クリッピング術後の3D-CT



②カテーテルを使用するコイル塞栓術(血管内手術)
(頭を切ることなく、足の付け根からカテーテルを挿入し動脈瘤内まで細いカテーテルを挿入し、そこからプラチナ製の細くて柔らかいコイルを動脈瘤内に充填し、破裂を予防する方法)
 動脈瘤の場所や形などによってどちらが容易であるかなどはありますが、どちらの治療も可能であると判断された動脈瘤に対して、2002年に海外の大規模研究があり、破裂した脳動脈瘤に対して開頭手術とカテーテルの手術を比較したところ、治療成績とその後の生活の質に関して、長期的に見てカテーテルの治療が有効であったという報告がありました。
 現在ヨーロッパやアメリカでは脳動脈瘤の主な治療はカテーテル治療となっています。日本では開頭手術の成績が欧米と比較して良好なので、治療の割合は半々くらいですが、最近ではカテーテル治療が多くなってきています。

血管内治療
脳動脈瘤塞栓術中の血管造影

 

未破裂脳動脈瘤の血管内治療の概要

 未破裂脳動脈瘤は基本的には無症状のものがほとんどであり、脳ドックやたまたま検査をした際に発見されることが多いとされています。しかしながら、脳動脈瘤が破裂してくも膜下出血をきたした場合には、生命に危険が及ぶか脳の後遺症を残す可能性が高く、それを予防するためには破裂防止の処置が必要となります。現在のところ、薬物を中心とした内科的治療では破裂を防止する事は不可能で、物理的に脳動脈瘤内への血流を遮断する必要があります。これには大きく二つの方法があり、一つは開頭手術を行い、動脈瘤の根元に特殊クリップをかける方法で「クリッピング術」と呼ばれています。もうひとつは動脈瘤内にプラチナ製のコイルを詰めて動脈瘤を閉塞する方法で「コイル塞栓術(血管内手術)」と呼ばれます。
 前者は長い歴史に裏打ちされた確実な治療で、現在でも最も信頼の置ける治療法と考えられています。治療中に出血しはじめた際でも対処が可能である点は、大きな利点です。しかし、次のように不利な点もあります。

【不利な点】

  • 開頭をしなければならず、侵襲が大きい。
  • 脳や血管に直接触れるため損傷のリスクがある。
  • 脳の深部など、部位によっては治療が困難。

これに対してコイル塞栓術では、次にように優れた特徴をもっています。

【優れた特徴】

  • 大腿部の穿刺のみで可能であり、頭を開ける必要はなく、侵襲が小さい。
  • 脳に触れることなく治療が可能である。
  • 脳の深部でも治療が可能である。

もちろん万能ではなく次のような問題点もあります。

【問題点】

  • 治療中に出血などをした場合、対応が困難で生命に危険が及ぶことがある。
  • 治療中にできた血栓や挿入したコイルなどにより、正常な血管を閉塞し、脳梗塞を起こす危険性がある。
  • 治療が不十分な場合、時間がたって再発し、再治療が必要なることがある。
  • 治療法として有効であると報告されているが、歴史が浅いため長期治療成績が充分解明されていない。

このため当院では、開頭クリッピング術と、コイル塞栓術の短所・長所を綿密に検討し、症例ごとに最も適した治療法を選択しています。一般にコイル塞栓術の適応となると考えられるのは次のとおりです。

  • 脳の深部にあり、手術による治療リスクが高い症例。
  • 高齢や、全身状態が悪く、開頭手術に耐えられない場合。
  • どちらの治療も可能であり、患者さんがコイル塞栓術を希望される場合。

血管内手術の進め方

 先ず大腿の付け根に局所麻酔を行い、大腿の動脈よりカテーテルと呼ばれる細い管を動脈内に挿入します。慎重にカテーテルを首の動脈まで誘導します。その管の中にマイクロカテーテルと呼ばれる更に細い管を通して、これを脳動脈瘤内まで送り込みます。マイクロカテーテルの中にプラチナ製の細い糸(コイル)を送りこみ、動脈瘤の中で糸を巻くようにして丸めて動脈瘤内を詰め、切り離して置いてきます。コイルは動脈瘤の大きさにより何本も必要とされます。最終的に動脈瘤が完全に詰まったのを確認した後、カテーテルを抜去し、手技を終了します。
 症例に応じてコイルを挿入する際にバルーンやステントと呼ばれる機器も併用して行うことがあります。脳梗塞の合併症を防ぐため、治療後血液を固まりにくくする薬を1週間前から内服していただき、手術中も同様の作用を持つ注射薬を使用します。術後は状況に応じて内服や点滴を継続することもあります。
 以上は概要であり、個々のケースに応じて、適応や手技を変更する場合があります。
 コイルによる塞栓術では、いちど詰めたコイルが少しだけ縮小して、脳動脈瘤との間に隙間ができ、治療効果(破裂予防)が不十分になる場合があります。
 このため定期的に検査(血管造影やMRA)を行い、治療効果が十分かどうかを慎重に観察していく必要があります。

コイル

 

脳ドックのすすめ

当院では平成29年度に、580人の方が脳ドックを受診されました。その中で、脳動脈瘤が見つかり手術に至った方もいらっしゃいます。(手術を受けられた方は全員、社会復帰されています)
当院では予約制で、毎週月曜から金曜の午後に脳ドックを行っています。

【脳ドック予約受付電話番号】

電話番号:076-246-5602
月~金 9:00~16:30/土 9:00~12:00

脳ドックの詳細はこちらから

 

 

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